讲师：丁可，蚌埠 蚌埠医科大学第一附属医院 肿瘤内科 主治医师
那天查房，我还没走到病房门口，就听见里头有人喊：“妈，您再吃一口，就一口，这是您最爱吃的糟熘鱼片。”声音带着哄小孩的软，又压着一点急。我推门进去，看见病床上的刘阿姨靠在枕头上，手里攥着半块馒头，捏得都发黑了，也没往嘴里送。她女儿站在床边，端着饭盒，眼圈是红的，看见我进来，勉强笑了笑：“王医生，我妈这两天，一口东西都不想吃，连水都嫌腥。”
刘阿姨今年六十三岁，直肠癌术后，病理是IIIB期，中分化腺癌，淋巴结有转移。我们给她定的方案是奥沙利铂加卡培他滨，也就是XELOX方案，21天一个周期。头两个疗程她扛得还算可以，恶心不重，就是手脚有点麻，我说那是典型的奥沙利铂的末梢神经毒性，遇冷加重，让她别碰冷水，别摸金属门把手。她听话，还跟我开玩笑：“王大夫，我现在摸个钥匙跟触电似的，可不敢偷人钱包了。”我当时还乐了，心里觉得这个老太太真是皮实。
可第三个疗程一过，情况就变了。她开始不爱动弹，整天窝在床上，说腿像灌了铅。再然后，就是吃不进去。不是那种恶心呕吐的吃不进去，是看见饭就烦，闻见油味就想躲，连以前最爱吃的荠菜馄饨端到跟前，她也是拿筷子拨两下，说：“不饿，真的不饿。”女儿急得不行，偷偷来找我：“王医生，我妈是不是病情进展了?是不是肿瘤长大了把胃顶住了?”
我跟您说句掏心窝子的话，当时我心里也是一沉。但脸上我没露出来。我摸了摸刘阿姨的锁骨，又看了看她的小腿，心里盘算了一下，问她：“您最近体重掉了多少?”她想了想说：“没称，不敢称。”她女儿在旁边接话：“上回住院八十三斤，今天早上我扶她去厕所，偷偷让她上了秤，七十五斤半。这才半个多月啊。”我心里咯噔一下——半个多月，掉了差不多七斤半，按她原来的体重算，这已经是百分之九上下的下降速度了。我嘴上说：“没事，咱慢慢来，先把营养补上。”但走出病房，我在护士站站着愣了好一会儿。
您知道吗，咱们做结直肠癌的，最怕的不是肿瘤本身，反而是这个“吃不进去”。肿瘤本身会分泌一些炎症因子，像白介素-6、肿瘤坏死因子，这些东西会直接作用于下丘脑的食欲中枢，让患者从生理层面失去饥饿感。这不是“没胃口”那么简单，这是身体被肿瘤的代谢重编程给劫持了——您的身体在加速消耗肌肉和脂肪，同时关闭了进食信号。医学上管这叫“癌性恶液质”，您别觉得这词吓人，实际上它是非常常见的，晚期肿瘤患者里发生率能到百分之五十到八十。而且我跟您说句实在话，不是只有晚期才有，像刘阿姨这种术后辅助化疗的，一样会出现。化疗本身就是一场无差别轰炸的炸弹，它炸肿瘤细胞的同时，也把肠道黏膜、味蕾细胞、消化酶分泌都给炸了个七七八八。味蕾细胞更新周期是十天，化疗让它们更新变慢，于是您吃什么都觉得没味、发苦。肠道黏膜受损，消化吸收能力打折，吃进去的东西又留不住。
我跟刘阿姨的女儿说，咱们现在要打一场“补养仗”。这场仗不能靠硬灌，不能靠“妈您再吃一口”这种话。您越逼，她越抗拒，胃肠道越痉挛，恶心感越重。咱们得换思路。我请了咱们医院的营养师一起会诊，营养师是个年轻姑娘，说话特别利索。她给刘阿姨算了一个每日目标：每公斤体重每天要摄入二十五到三十千卡的热量，蛋白质要一点二到一点五克每公斤。刘阿姨当时七十五斤，也就是三十七点五公斤，那她一天至少得吃到一千千卡，蛋白质至少四十五克。您可能对这些数字没概念，我换个说法：四十五克蛋白质，大概相当于七个鸡蛋清加一份二两的鱼肉，或者一盒半的纯牛奶加两块鸡胸肉。这量听着不多，但对一个正在化疗、完全没有食欲的人来说，简直是天文数字。
营养师没有走常规路子。她做的第一件事，是让刘阿姨把“一日三餐”改成“一日七餐”。早餐吃一小碗藕粉，加一个蛋黄，上午十点喝半罐全营养配方粉，中午吃三勺软米饭配两勺鱼肉泥，下午三点再喝半罐，晚餐只吃一碗浓米汤，睡前再喝剩下的半罐。每一顿的量都小得可怜，但加起来，一天能凑够一千二百千卡。第二件事，是她让刘阿姨的女儿去买一种叫“麦芽糊精”的东西，加在汤里，无色无味，但每十克能提供四十千卡热量。您别小看这个，这一勺两勺的，一天下来就多出两百千卡。第三件事，是换餐具——把家里的白瓷碗换成小号的深色碗，每顿只盛半碗。您别笑，这真有用。咱们的饱腹感不光来自胃的机械撑胀，还来自视觉预期。碗小了，看着满，心里压力就小;碗深了，同样的饭量在视觉上显得多，人就有“我吃了不少”的满足感。
刘阿姨的女儿执行力特别强，当天回去就照做了。两天后她给我发微信，说：“王医生，我妈今天主动说想喝一口汤，我差点没哭出来。”又过了一个礼拜，我查房时看见刘阿姨靠在床头削苹果，虽然手还有点抖，但脸上有了点血色。她跟我说：“王大夫，昨天我梦见吃红烧肉了，醒了嘴里还吧唧呢。”我说那好啊，您再等两个礼拜，等这次骨髓抑制期过去，味蕾细胞更新回来了，咱就真给您炖一小碗红烧肉。她乐了，笑出一脸褶子。
但话要说回来，营养干预不是万能的。咱们得先搞清楚，为什么体重会掉。如果只是化疗副作用引起的食欲减退，那调整食物形态、增加小餐频率、补充高能量高蛋白配方，通常能拉回来。但如果肿瘤本身在进展，或者出现了肠梗阻、腹水、发热这些情况，那靠吃是吃不过来的。所以我给刘阿姨做了个腹部CT，又查了肿瘤标志物癌胚抗原和CA19-9，结果都还算平稳，没有新发病灶，这才放心让营养师放手去调。
还有一件事我得跟您提个醒，叫做“肌少症”。您别看体重秤上的数字，那个数字里面，掉得最厉害的不是脂肪，是肌肉。肌肉是咱们身体的蛋白质库，也是免疫细胞生成的工厂。肌肉掉得多了，化疗的耐受性会明显下降，感染风险增加，甚至会影响生存期。有研究数据显示，严重肌少症的患者，化疗相关毒性发生率可以高出百分之四十以上。所以咱们居家监测的时候，不光是量体重，还要看两个信号：第一，上臂围，就是胳膊最粗那圈，如果以前绑得紧紧的袖口现在松垮垮的，那说明肌肉在丢;第二，握力，如果感觉拧毛巾都拧不干、拧罐头盖子拧不动了，那也是肌力下降的警报。刘阿姨当时就是，她女儿说她连矿泉水瓶盖都拧不开了。
我跟刘阿姨女儿说，咱们现在做的最重要的事，不是逼她吃饭，而是“骗”身体把营养吃进去。怎么骗?第一，食物要软、要碎、要稀，但热量要浓。比如粥，白粥是没用的，要加鱼蓉、肉末、鸡蛋、芝麻粉、核桃粉。第二，烹饪上多用蒸、煮、炖，少用煎、炸、烤，减少油烟味刺激。第三，温度要适中，不要烫，化疗期患者口腔黏膜和食管黏膜很脆弱，烫了容易溃疡。第四，也是最重要的一条——别在饭桌上说她不爱吃的话。哪怕她只吃了一口，您就夸：“妈，今天胃口不错。”鼓励要具体，批评要永远没有。
刘阿姨后来体重慢慢回来了，到第六个疗程结束，她长到了八十六斤，虽然离病前还差一点，但精神状态完全不一样了。她女儿后来跟我说：“王医生，我现在明白了一个道理，以前我觉得让妈多吃饭是孝顺，现在我知道了，让她吃得舒服、吃得没压力，才是真正的孝顺。”我听了挺感动的。
我跟您说句掏心窝子的话，咱们做医生的，见过太多家属在病房里端着饭盒，一边掉眼泪一边劝饭。那种心情我特别理解，但我要告诉您，如果在化疗期间您发现家人体重在快速下降，第一个月掉超过百分之五，或者连续两周每天进食量不到平时的三分之一，别光想着“再等等、再看看”，一定要尽早跟主管医生提出来，让营养科介入。这不是没面子的事，也不是“娇气”，这是治疗的一部分。说得冷冰冰一点，营养状况直接关系到化疗能不能足量、按时地打下去。方案再好，身体垮了，药用不进去，那也是白搭。咱们的目标是让病人活着，而且是有质量地活着，是能有力气骂您、有胃口跟您抢最后一筷子菜地活着。那才是赢。
我从医这么多年，见过太多病人不是倒在肿瘤上，而是倒在“饿”上。所以今天这篇，我写在纸上，也写在心里。如果您家里有正在化疗的亲人，麻烦您把这文章读一遍，然后把那碗饭，端得慢一点，说得软一点，陪着，咽下去。咱们一起，一口一口，把日子嚼出味来。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持