讲师：郝丽君，马鞍山 德驭医疗马鞍山总医院 肿瘤科 主治医师
“大夫，我还没生孩子呢，您说我这子宫，到底能不能留?”
说这话的是一位32岁的姑娘，姓刘，穿着件浅蓝色的羽绒服，坐在我对面，两只手绞着背包带子，指节都发白了。她是单位体检，宫颈TCT和HPV查出异常，转诊到我这儿，阴道镜下活检报了个“宫颈鳞状细胞癌，IB1期”。她拿到报告那天，在门诊走廊里坐了两个小时，才敢推门进来。
我当时心里一沉，但脸上没露出来。我说：“小刘，先坐下，咱们把情况捋清楚。您这个病，确实是个癌，但咱们发现得早。早到什么程度?按咱们临床分期，肿瘤最大径也就不到两厘米，宫颈间质浸润也不深，这在妇科肿瘤医生眼里，属于‘有得谈’的早期。”
她抬起头，眼眶红红的，问了我文章开头那句话。
我特别能理解这种心情。很多患者一听“宫颈癌”三个字，脑子里第一反应就是“子宫要没了”，第二反应是“命保不保得住”。但今天我想跟您聊的，恰恰是这两件事之间的第三条路——早期宫颈癌的保留生育功能手术，医学上叫“宫颈广泛切除术”，也有人叫它“根治性宫颈切除术”。咱们不念那些拗口的词，您就记住一个概念：把生癌的那段宫颈连同一圈组织切干净，但把子宫体、把输卵管、卵巢都给您留下，子宫和阴道的连接处再给您重新接上。这样，月经还能来，子宫还在，将来就有机会怀孕。
但是，这话我得说在前头，这个手术不是谁想做就能做的。它挑病人，挑得很严。
我先跟您讲讲，什么样的早期宫颈癌患者，才够得上“保育”的门槛。
第一，分期必须是早期中的早期。国际上最权威的妇科肿瘤指南，比如2024年的NCCN指南，咱们国内2024年的CSCO指南，都写得很明白：适合做保育手术的，一般是FIGO分期IA2期到IB1期，也就是肿瘤直径小于等于两厘米，而且宫颈间质浸润深度不能太深。为什么卡在两厘米?因为肿瘤越大，跑到盆腔淋巴结和宫旁组织的风险就越高。您把子宫颈想象成一个苹果的蒂，癌就是蒂上长了个小霉点。霉点小了，咱们把蒂头削掉一圈，苹果还能吃;霉点大了，渗到果肉里了，您光削蒂头，果肉里还留着霉菌丝，那不就等于白切了吗?
所以，我门诊遇到小刘这样的患者，第一步不是直接推手术，而是先让她做核磁共振，看肿瘤侵犯的深度和范围;再做一个盆腔淋巴结的评估，通常是腹腔镜下先取几个前哨淋巴结，送快速病理。如果淋巴结里有癌细胞，对不起，保育手术这条路就堵死了，咱们得按标准方案来，该做全子宫切除就做，该清扫淋巴结就清扫，保命是第一位的。小刘的核磁显示病灶1.7厘米，浸润深度不到三分之一，前哨淋巴结病理也是干净的，她才算过了第一关。
第二，除了肿瘤本身的条件，还得看您这个人“条件”怎么样。这话什么意思?就是说，您得有个明确想保留生育功能的意愿，而且卵巢功能得还行。您要是已经四十好几了，本身卵巢功能就在衰退边缘，或者您压根没想好要不要孩子，那我不建议您冒这个险。因为这个手术，它比普通全子宫切除要复杂，出血、感染、宫颈管粘连、宫颈机能不全的风险都高一些。您要是为了“留个子宫”而留，将来又不用它，那咱们何必多挨这一刀呢?我常跟患者说，咱们做任何治疗决策，核心是“价值医学”——这刀切下去，得对您有实实在在的好处才值得。
小刘点了点头，说：“大夫，我跟我男朋友明年结婚，我们想好了，肯定要孩子。”
我说：“好，那咱们就朝这个方向使劲。但话要说回来，保育手术做完了，不是万事大吉了，您得给我老老实实配合随访。”
这就是我想跟您说的第二大部分——术后随访，这可是老生常谈，但也是我见过最多人栽跟头的地方。
这个手术切了宫颈，但子宫体还在，所以您仍然会有月经，可能月经量会稍微少一点，或者痛经比以前重一点，因为宫颈管短了，经血流出可能不那么顺畅。这都是正常的。但您得记着，您得过宫颈癌，所以您是宫颈癌的“高位人群”，即便做了保育手术，癌细胞也可能跑到别的地方去，或者过个三五年，在留下的子宫体、阴道残端上复发出新病灶。这概率不高，但咱们防的就是那个“万一”。
所以，咱们的随访是这么安排的：术后头两年，每三到四个月做一次妇科检查，包括双合诊，就是大夫用手去摸一下子宫颈和盆腔，看看有没有硬结;同时做一次阴道残端的细胞学涂片，就是咱们常说的TCT，还有HPV的检测。第三年到第五年，延长到每半年一次。五年以后，如果一直没事，就可以改成每年一次了。除了这些，每年还得做一次盆腔核磁，或者盆腔增强CT，看看盆腔淋巴结、子宫周围有没有异常。我特别要叮嘱您，随访不是光抽个血，也不是光做个B超，而是要把“妇科检查+TCT+HPV+影像学”这四样拼在一起看，缺一样都不行。
为什么我这么较真?我给您讲个我自己的病例，有点可惜，但我觉得讲出来对您有警醒作用。有个患者，36岁，也是IB1期，做了保育手术，术后恢复得很好，半年后复查一切正常。她觉得自己好了，第二年就出国去陪读老公了，在那边也没正经找妇科大夫，就自己觉得没症状，就拖到一年半才回国复查。结果一查，阴道残端HPV又阳了，TCT报了“非典型腺细胞”，核磁一看，残端有个1.2厘米的病灶。她当时就瘫在诊室地上了。后来我们给她做了补救性的全子宫切除加淋巴结清扫，万幸淋巴结还是干净的，但她的生育梦，就彻底没了。
您看，这就是我常说的：手术成功只是万里长征第一步，随访才是那个“看路的人”。您要是走两步就不看路了，掉沟里，怨谁?就得怨咱们自己没盯紧。
我特别能理解有些患者怕复查，觉得做妇科检查难受，或者怕听到坏消息。但您换个角度想：复查就像咱们开车，您方向盘握在手里，眼睛盯着后视镜，您不是怕开车，您是为了安全地开到目的地。咱们的目标是一致的——既保住您这条命，也护住您当妈妈的愿望。
小刘后来手术做得很顺利，术后病理也理想，切缘干净，淋巴血管间隙没有癌栓。她出院那天，我特意把她叫到办公室，跟她说：“小刘，回去以后，第一，避孕至少一年到一年半，让子宫颈和子宫下段长结实了再考虑怀孕。第二，怀孕之后，您是高危妊娠，宫颈机能不全的风险高，需要到有经验的产科大夫那儿建档，可能要做宫颈环扎，就是给宫颈上个‘保险丝’，到足月了再拆掉。第三，分娩方式，大概率得剖宫产，因为宫颈做过手术，弹性不行了，顺产容易裂伤。这些您都得提前有个心理准备。”
她说：“大夫，我记住了。能保留子宫，我已经谢天谢地了，这些苦我都愿意吃。”
我跟您说句掏心窝子的话：当医生这么多年，我见过太多因为宫颈癌而失去生育机会的女性，那种痛，不是病痛本身，是那种“本可以”的遗憾。所以，每次看到早期宫颈癌的患者，我总想尽力再推一把，看看能不能给她争取到那个“两全”。但我也得守着底线，如果条件不允许，我会非常坚定地告诉她：咱不能为了一个可能的孩子，赌上自己的一条命。生育和生命，发生冲突的时候，永远先保生命。因为您活着，才有未来的无数种可能。
最后，我想对每一位正在读这篇文章的女性说：宫颈癌是唯一一个病因明确、可以早期筛查、甚至可以通过疫苗预防的恶性肿瘤。您别再怕做妇科检查，别再拖HPV阳性不去看。早一天发现，您选择的余地就大一分;晚一天，可能就换了一盘棋。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持