讲师：邓国光，亳州 涡阳县人民医院 肿瘤内科 主治医师
上周四门诊，快下班了，进来一位六十出头的先生，姓刘，穿着件洗得发白的蓝夹克，手里攥着张肠镜报告，指节都攥白了。他坐下第一句话就是：“大夫，我查出来个‘早癌’，是不是得赶紧把肠子切了?我怕耽误了。”
我接过报告一看，距肛缘大概18厘米的地方，一个2厘米出头的侧向发育型息肉，病理报的是“绒毛状腺瘤，伴高级别上皮内瘤变，局灶可疑粘膜下浸润”。我问他：“您平时抽烟喝酒吗?家里有没有直系亲属得过肠癌?”他说：“烟抽了四十年，酒天天二两，我哥五年前刚做完直肠癌手术。”我心里一沉，但脸上没露出来，只是点点头，把报告放下，跟他说：“您这个情况，大概率不用开大刀。咱们先别急着切肠子，我给您讲讲，啥叫‘早癌’，啥叫‘内镜黏膜下剥离术’。”
您看，刘先生的问题，也是我门诊里几乎每天都会被问到的。一听到“癌”这个字，谁不慌?但我跟您说句掏心窝子的话：结直肠癌，是少数几个我们可以“眼睁睁看着它发生，再拦着它发展”的癌。大部分肠癌，不是一拳头砸下来的，它是从一颗小小的息肉，慢慢长、慢慢变，经过五年、十年，才变成真正要命的癌。而这个过程里，有一个窗口期，叫“癌前病变”和“极早期癌”。在这个窗口期，我们不用切肠子，不用化疗，不用放疗，就用一根镜子，从您的肛门伸进去，把那个坏东西“剥”下来，就像剥一颗葡萄皮一样。这个技术，就叫ESD，内镜黏膜下剥离术。
那咱们得说清楚，到底什么样的病变，适合做ESD?我给您划几条硬杠杠，这不是我拍脑袋说的，是2024年咱们国家CSCO结直肠癌诊疗指南里写得明明白白的。第一，病变得是“高级别上皮内瘤变”，或者“粘膜内癌”，说白了，就是癌细胞还没穿透肠壁最表层的“肌肉层”，它还待在“皮”里，没往“肉”里钻。第二，病变大小得够个儿，一般说，直径大于2厘米的、或者形态是“侧向发育型”的，就是那种趴着长、不往高里长的，这种用普通的内镜下切除(叫EMR)容易切不干净，切了这块，旁边又留一点，就像咱们撕膏药，撕不干净，留下一层黏糊糊的胶。这时候，就得ESD出马，它能把整个病变连同底下一点点正常的黏膜下层，整片“揭”下来，送病理科去“验明正身”。第三，也是最重要的，得经过医生用放大内镜、染色内镜或者超声内镜评估，判断它“浸润深度”没有超过黏膜下层的上三分之一。如果超过了呢?那就不是ESD能兜得住的了，那得外科手术，把那段肠子连同周围淋巴结一起清扫掉。我跟您打个比方，如果这个坏东西是棵萝卜，ESD就是连根带泥把萝卜拔出来;如果它的根已经扎到土里很深，跟旁边的大石头(血管、淋巴结)缠上了，你再硬拔，拔断了根，萝卜缨子掉了，土里的根还在，那不就等于白干了吗?
刘先生听到这儿，稍微松了口气，又问：“那我这个，切了就能好?不用化疗?”我跟他说，您这个，如果做完ESD，病理报告出来，告诉咱们三个好消息，那您就基本算“治愈”了，跟正常人没啥两样。哪三个好消息?第一，切缘干净。就是切下来的整个标本，边缘上没看到癌细胞，好比咱们切西瓜，一刀下去，边上全是红瓤，没挨着白皮。第二，浸润深度浅。就是刚才说的，癌细胞只到了黏膜下层上三分之一，也就是“浅层”。第三，没有脉管侵犯。就是癌细胞的“小爪子”没伸进您肠壁里的淋巴管或者血管里，没搭上“转移”的快车。
这里我得跟您提一个数字，您记住就行。对于符合这“三个标准”的早期结直肠癌，内镜切除后的五年生存率，可以达到百分之九十五以上。什么概念?就是一百个这样的病人，九十五个以上，五年后还好好活着，而且生活质量和没得过病的人几乎没区别。您想想，如果当初一听“癌”字就慌，直接开腹切肠子，肚子上留一道二十厘米的疤，术后得带着造口袋(就是粪袋)过好几个月，甚至半辈子，那生活质量能一样吗?所以，ESD的意义，不仅在于“救命”，更在于“保尊严”。
但是，话要说回来，ESD不是万能的，它是个“技术活”，也是个“体力活”。做一次ESD，快则四十分钟，慢的复杂的，俩小时都打不住。医生得在镜子那头，用一根细细的电刀，一点一点地分离黏膜下层，就像在米粒上刻字，手不能抖，眼不能花。做完之后呢，最怕的并发症有两个，一个是出血，一个是穿孔。您别怕，这属于“操作相关的风险”，有经验的医生能把出血率控制在百分之二以下，穿孔率在百分之一以下。但万一发生了，咱们也有办法，镜子底下就能止血、上夹子夹住那个孔，大多数不用开刀。所以我说，做ESD，选对医生，比选对医院更重要。这医生得是“练家子”，得做过几百例，手上才有那个“感觉”。
刘先生听完，又问我：“那我做完这个，是不是就一劳永逸了?以后不用查了?”我心说，这位爷，您可问到点子上了。我跟您说，ESD做完，不是终点，是新的起点。因为咱们的肠道，就像一块土壤，长过息肉的地方，说明这块土壤“爱长草”。你把这根草拔了，土壤的“脾气”没改，过个一年半载，别的地方还可能冒出新的草来。所以，术后随访，比手术本身更重要。怎么个随访法?2024年CSCO指南说了，如果ESD切下来的标本是“整块切除”且“切缘阴性”的，那么术后6个月，得复查一次肠镜，看看创面愈合得好不好，有没有残留。如果这次复查没问题，那以后就每1到2年复查一次。我跟您说个实在话，我见过最可惜的病人，就是做完了ESD，以为自己“上岸”了，胡吃海喝，烟酒不忌，三年不来复查，结果第四年再来，肠子里又长了一个，而且这次长的地方不好，直接就是进展期，那就真得开刀加化疗了，你说冤不冤?
咱们再说回刘先生。我给他开了住院单，告诉他，先做个超声内镜，进一步确认一下浸润深度，如果合适，咱们就安排ESD。他走出诊室的时候，回头跟我说：“大夫，听您这么一说，我心里踏实多了，以为天塌了呢。”我笑着跟他说：“塌不了，咱们有‘雨伞’，而且是高科技的‘自动伞’。”
最后，我跟您说句掏心窝子的话。在临床上摸爬滚打这么多年，我见过太多因为一个“怕”字而耽误了最佳治疗时机的病人。怕疼，拖着不做肠镜;怕“癌”这个字，查出来了不敢面对;怕做手术，非要等“长大点再说”。可您知道吗，结直肠癌是为数不多的，我们可以用一把镜子、一个小手术就“根治”的癌。它的发展慢，给了我们足够的时间去发现它、拦住它。您跟医生之间，就差一次“坦诚的沟通”。把您所有的担心、所有的恐惧，都拿到桌面上来，让医生用他的专业和证据，帮您剥开那层迷雾。别自己一个人瞎琢磨，琢磨出来的都是“坏消息”。记住，发现早癌，是不幸中的万幸，因为您还拥有“选择微创”的权利。而把这个权利用好，靠的就是我们医患双方，一起把ESD的适应症、完整切除的标准、和那根长长的随访“线”，攥得紧紧的。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持