讲师：胡雪阳，合肥市 安徽医科大学第一附属医院 肿瘤科 副主任医师
门诊里经常有女性朋友拿着体检报告单，手有点抖地递到我面前，说：“医生，我查出 HPV 阳性，是不是快得癌了?” 我见过太多次这种眼神了，从二十几岁的小姑娘到五六十岁的阿姨，那眼神里的恐惧，比报告单上的字还大。今天咱们就专门把这件事掰开揉碎了讲清楚，HPV 到底是个什么东西，疫苗该不该打，筛查又该怎么查。咱们不急，您坐下来，听我慢慢说。
上个月就有一位患者，姓王，四十岁出头，打扮得很利落，一看就是单位里能干的角色。她坐下来第一句话就是：“大夫，我闺蜜去年查出宫颈癌，切了子宫，吓死我了。我今年体检 HPV16 阳性，TCT 倒是正常，您说我这子宫是不是也保不住了?” 她说着说着眼圈就红了，手紧紧攥着那个帆布包带子，指节都发白了。我当时心里一沉，但脸上没露出来，先给她倒了杯温水，跟她说：“王姐，您先别慌，咱们一步步看。HPV16 阳性确实是要重视的，但离宫颈癌还隔着好几道门呢。您 TCT 正常，这就像您家进屋的门锁是好的，小偷虽然拿着钥匙在门口转悠，但还没撬开锁呢。”
这就是我今天最想跟您说透的一件事：HPV 感染和宫颈癌之间，不是短路，中间有很长一段路。咱们中国的指南，2024 年 CSCO 宫颈癌指南里写得很清楚，宫颈癌是目前世界上唯一一个病因明确、可以早发现、早预防甚至早治愈的癌症。什么叫病因明确?就是超过 99% 的宫颈癌组织里能查到高危型 HPV 的 DNA。这跟其他癌症不一样，肺癌您问为什么得，吸烟、油烟、空气污染、基因突变，说不清;但宫颈癌不一样，它基本就是高危型 HPV 持续感染导致的。
但是，听清楚了，关键在这个“持续”两个字。约 80% 的女性一生中都感染过 HPV，但绝大多数人，特别是免疫力正常的年轻人，在 12 到 24 个月之内，病毒就被咱们身体里的免疫系统给清除了。就像您感冒了，过一星期自己好了，您不会因为得过感冒就担心得肺炎吧?HPV 也一样，一过性感染，根本不用管它。真正危险的是高危型 HPV 持续感染两年以上，病毒才会慢慢整合到宫颈上皮细胞的基因组里，开始从低级别病变，到高级别病变，再到原位癌，最后才发展成浸润癌。这个过程，平均要 5 到 10 年，有的甚至更长。所以您说，这中间给咱们留了多少机会去发现它、拦住它?这就是为什么要做筛查。
那筛查怎么做?我跟您说句掏心窝子的话，就两样，HPV 检测加 TCT 细胞学检查。现在很多医院推荐叫“联合筛查”，就是 30 岁以上女性，这两样一起做，准确性更高。您看王姐，她 HPV16 阳性，但 TCT 正常，这种情况我们叫“细胞学阴性、HPV 阳性”，特别又是 16 或 18 型这种毒王，指南里明确要求，必须转做阴道镜进一步检查。为啥?因为 TCT 是看细胞有没有病变，它有一定漏诊率，而 HPV16 型是最高危的，跟 70% 以上的宫颈癌有关。所以碰到 16 型，哪怕 TCT 正常，也得小心驶得万年船，阴道镜下看得清清楚楚，必要时取一小块组织送病理，这才是金标准。
那如果阴道镜活检出来，只是低级别病变，也就是 CIN 1 呢?恭喜您，大概率不用治疗。真的，您没听错。2024 年 CSCO 指南和中国优生科学协会的专家共识都建议，CIN 1 可以随访观察，因为 60% 以上的人两年内能自己退回去。这就是身体自己打仗，咱们医生就在旁边看着，别轻易动刀动枪。但如果活检是高级别病变，比如 CIN 3，或者说原位癌，那就得处理了。怎么处理?以前动不动就切子宫，现在咱们有更微创的办法，比如宫颈锥形切除术，LEEP 刀。这就像把长草的地皮刮掉一层，但房子还在，子宫还在，以后生育功能都还能保留。王姐后来做了阴道镜，活检出来是 CIN 1，我让她半年后再复查，她当时那眼泪刷一下就下来了，那是高兴的眼泪。
说完筛查，咱们再说疫苗。这是老生常谈，但我还是要强调。现在门诊有个现象，很多女性朋友来问我：“医生，我今年都 38 了，打疫苗还有用吗?我都查出 HPV 阳性了，打针是不是白打了?” 来，咱们把这个观念转过来。2024 年更新的《子宫颈癌综合防控指南》和 WHO 立场文件都明确，HPV 疫苗的适用年龄已经扩展了，咱们国内现在九价疫苗批准到 45 岁，四价和二价也都不限于年轻姑娘。您就算已经感染了一种 HPV 型别，疫苗依然能保护您不受其他型别感染。您想啊，HPV 病毒家族里有 200 多个型别，高危型就有十几种，您感染了 52 型，那疫苗还能防 16、18、58 型呢，怎么会白打?
我有个患者，去年 42 岁，单位体检查出 HPV58 阳性，TCT 非典型鳞状细胞，她来的时候特别焦虑。我问她：“您以前打过疫苗吗?” 她说：“都这岁数了，还打什么疫苗，那不都是小孩打的吗?” 我当时就跟她说，您这个想法得改改了。我给她做了阴道镜，没问题，就是个炎症反应。然后我劝她把疫苗打上，她当时半信半疑，后来还是去打了。今年随访，HPV58 转阴了，她特别高兴。虽然疫苗不是让她转阴的原因，但至少她以后对其他几种高危型别有了盔甲。所以您看，疫苗和筛查不是二选一，是两扇门，一扇是预防门，一扇是早发现门，您把两扇门都关紧，病毒就很难钻进来。
不过，疫苗也不是万能的，它不能治疗已经存在的感染，也不能覆盖所有致癌型别。所以哪怕您打了九价疫苗，哪怕您打了疫苗以后每年检查都是阴性，该做的筛查一样不能少。我这话可能不太中听，但咱们得讲科学。九价疫苗能预防约 90% 的宫颈癌，但还有那 10% 呢?就像您家里装了防盗门，但窗户您也得关严实吧?筛查就是检查那扇窗户。所以我常跟我的患者说，疫苗加筛查，就相当于给您的子宫上了双保险。第一道保险是让病毒进不来，第二道保险是万一进来了，咱们立刻发现它，把它扼杀在摇篮里。
咱们再说说疫苗选择。很多家长带着女儿来，第一句话就问：“医生，是不是必须打九价的?二价是不是不好?” 我跟您说，别纠结这个。2024 年 CSCO 指南里写得很清楚，二价、四价、九价，都能有效预防 HPV16 和 18 型这两种最毒的型别，这两型引起的宫颈癌占到了 70% 以上。您能约到九价当然好，约不到呢?二价现在国产的，价格便宜，保护力对于 16 和 18 型来说，一点都不差。我跟您说句实在话，最好的疫苗，是您今天就能打到的那一针。您为了等九价，拖一年不打，这一年里万一感染了 16 型呢?这不是因小失大嘛。
还有一点我得提，很多女性朋友特别关心感染了 HPV 以后吃什么药能转阴。市面上确实有所谓“抗 HPV 生物蛋白敷料”，还有一些干扰素凝胶。但我跟您说实话，目前没有任何一种药物被证实能直接清除 HPV 病毒。咱们身体清除病毒，靠的是免疫力，不是药。您与其花冤枉钱买那些敷料和凝胶，不如好好吃饭，好好睡觉，每周规律运动，把身体底子养好。我有个患者，三十岁，查出高危型阳性，吓得整夜失眠，瘦了十斤。我跟她说，您再这么熬下去，免疫力垮了，病毒更不容易走。后来她调整心态，每天慢跑四十分钟，半年后复查，转阴了。您说这是药的功劳吗?不是，这是她自己身体的免疫力打赢了这场仗。话要说回来，如果阴道镜活检已经提示有高级别病变了，那就不能光靠免疫力硬扛了，那必须得做锥切手术。所以咱们得分清楚，什么时候可以等，什么时候不能等。
最后，我还要提醒一点，宫颈癌筛查不是查一次就管一辈子。有些女性朋友觉得，我去年查了没事，今年就肯定没事。不对。HPV 感染是动态的过程，以前没有，不等于现在没有。所以咱们中国指南建议，25 岁到 64 岁的女性，每 3 到 5 年做一次筛查。如果您是 30 岁以上，最好做 HPV 和 TCT 联合筛查;如果连续两年都阴性，可以适当延长间隔到 3 到 5 年。但如果您有多个性伴侣，或者免疫功能低下，比如长期用激素、有糖尿病，那筛查间隔就要缩短，具体听您的主治医生的。
说到这儿，我想再回到王姐那件事上。她后来半年复查，HPV 还是阳性，但 TCT 依然正常，阴道镜也没事。她有点着急，又来问我。我跟她说，您别盯着那个数字看，您要盯着宫颈这个器官看。只要没有病变，病毒就只是个过客，您该干什么干什么。后来过了一年多，她再来复查，HPV 转阴了。她当时在诊室里握住我的手，说了句：“大夫，谢谢您，当初要不是您那一句‘锁没撬开’，我可能自己就先去把子宫切了。” 我听了挺感慨的，其实她最该感谢的是她自己愿意听、愿意配合。
关于 HPV 和宫颈癌，我今天就讲这么多。咱们做医生的，最怕的不是病本身，是患者因为恐惧而做出过度的决定，或者因为忽视而错过最佳时机。您记住两句话：一，HPV 阳性不等于宫颈癌，离得远着呢;二，疫苗和筛查是左右手，缺哪个都不完整。希望每位女性朋友都能把这两道防线筑好，让宫颈癌这个病，在咱们这一代变成彻底的历史。
医学科普不能替代医生面诊，具体情况请遵医嘱。
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