讲师：朱丽娜，石家庄市 河北医科大学第四医院 介入科 副主任医师
“得了肺癌，是不是要把身体‘饿’住，肿瘤就没营养长了?”这是我在门诊被问过最多次的问题之一。很多患者和家属坚信，少吃点、吃得素一点，能“饿死”癌细胞。但事实恰恰相反——在肺癌治疗期间，营养不良和体重下降不仅不能抑制肿瘤，反而会直接导致治疗中断、剂量减半，甚至缩短生存期。一项发表于《胸部肿瘤学杂志》(Journal of Thoracic Oncology)2021年的研究显示，在晚期非小细胞肺癌患者中，治疗前即有体重下降超过5%的患者，其中位总生存期仅为8.4个月，而体重稳定的患者中位总生存期达到13.7个月，差距接近5个月。这不是危言耸听，而是实实在在的临床数据。
一、为什么“吃不下”是肺癌治疗中的“隐形杀手”
肺癌本身及其治疗手段，对营养状态的影响是双重的。一方面，肿瘤本身会释放促炎细胞因子，如白介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，这些物质会直接作用于下丘脑，抑制食欲中枢，同时加速肌肉蛋白分解，医学上称之为“癌性恶病质”。另一方面，手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗这五大治疗手段，几乎每一种都会带来消化道副作用。以铂类化疗方案为例，超过60%的患者会出现不同程度的恶心呕吐，而新一代的免疫检查点抑制剂(如PD-1/PD-L1抑制剂)虽然消化道反应相对较轻，但仍有约15%至20%的患者会出现免疫相关性肠炎，表现为腹泻和吸收不良。
这里有一个关键概念需要大家记住——体重下降的“红旗征”。在肿瘤营养学界，我们通常把“过去3个月内非自愿体重下降超过5%”或“过去6个月内体重下降超过10%”视为需要立即干预的警戒线。为什么是5%?因为一项针对5435名晚期肺癌患者的荟萃分析(发表于《癌症》杂志2020年)发现，体重下降超过5%的患者，其对化疗或靶向治疗的客观缓解率(ORR)比体重稳定者低了约22个百分点(38%对60%，p<0.001)。换句话说，当你瘦下来5%的时候，药物可能已经不那么“灵光”了。营养不良直接导致药物在体内的分布容积改变、肝脏代谢酶活性下降，以及骨髓造血功能受抑，这解释了为什么营养不良的患者更容易出现3度以上的骨髓抑制和感染。
二、营养评估不是“称个体重”那么简单——你需要知道的三个指标
很多人以为，营养状况就是看体重数字。但临床医生关注的是三个维度：体重、肌肉量和炎症水平。体重是最粗浅的指标，但它会骗人——一位水肿的患者体重可能不降反升，但肌肉却在快速流失。因此，我们在临床中会使用“去脂体重指数”(FFMI)来评估肌肉量。一项由欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)2019年发布的大规模调查显示，在开始一线治疗的肺癌患者中，约有45.8%已经存在肌肉减少症，而这些患者接受含铂双药化疗后，发生剂量限制性毒性(即需要减量或推迟化疗)的风险是正常肌肉量患者的1.87倍(HR=1.87，95%CI 1.32-2.64，p=0.001)。
具体怎么自我监测?我给大家三个可操作的工具。第一个是体重秤——建议每周固定时间(如每周一清晨排便后、空腹)称重，并记录。第二个是上肢围度——用软尺测量非优势手臂的臂围，如果一个月内减少超过1.5厘米，提示肌肉流失正在加速。第三个是血液指标——白蛋白和C反应蛋白(CRP)的比值(即改良Glasgow预后评分，mGPS)。mGPS评分是2分的患者(即白蛋白低于35g/L且CRP高于10mg/L)，其总生存期较0分患者缩短约46%，这是发表在《肺癌》杂志2022年的一项前瞻性队列研究结论，样本量为1187例。
三、营养干预的“三步走”：预防性、治疗性、康复性
很多患者等到化疗吐得一塌糊涂才开始想办法，这已经晚了。正确的营养介入应该是“预防性”的，而不是“补救性”的。我们推荐肺癌患者在开始全身治疗前的1至2周，就进行一次完整的营养风险筛查，使用NRS2002评分工具。若评分≥3分，即存在营养风险，应立即启动营养干预。中国的《肺癌患者营养治疗指南(2023版)》明确指出：对于预计下一周期化疗期间进食量将减少超过50%的患者，推荐在化疗前就给予口服营养补充(ONS)，而不是等到体重掉下来再补。
口服营养补充到底怎么选、怎么喝?这里有明确的循证依据。一项发表于《美国临床营养学杂志》2021年的随机对照试验，纳入312例接受根治性放化疗的局部晚期肺癌患者，干预组在常规饮食基础上每日增加600千卡的高蛋白口服营养制剂(蛋白质含量≥20克/日)，结果显示，干预组的治疗完成率达到了84.7%，而对照组仅为68.9%(p=0.016);且干预组的3度以上放射性食管炎发生率降低了约三分之一(18.3%对27.6%)。所以，不要小看那一瓶“营养液”，它可能是你顺利走完全程放疗的“护航舰”。
具体执行层面，我给大家一个“531”方案。5：每日在早餐和晚餐后各加一次口服营养补充，每次200毫升，分次慢慢喝，不要一口气灌下去。3：每周至少保证摄入25种不同食材，以优质蛋白和复合碳水为主。1：每天保证至少1.5克/公斤体重的蛋白质摄入。以一个60公斤的患者为例，每天蛋白摄入量应达到90克——这相当于4个鸡蛋、200克瘦肉、300毫升牛奶加一瓶高蛋白营养粉的总和。如果吃不够这个量，不要犹豫，立即求助临床营养科医生或药师，开具肠内营养制剂。
四、治疗期间体重波动的“缓冲期”——如何应对恶心、腹泻和味觉改变
化疗后第3至7天是恶心呕吐的高峰期，我们把它称为“缓冲期”。在这几天里，不要强求患者吃大餐，而是采取“少量多餐”策略：每天分成6至8小餐，每餐进食量控制在平时的一半左右。一项针对肺癌化疗患者的前瞻性研究发现，采用少量多餐策略的患者，其能量摄入达标率(达到目标量的80%以上)比常规三餐组高出31个百分点(66%对35%，p<0.001)。
腹泻是另一个严重消耗营养的因素。如果是免疫相关性肠炎引起的腹泻，不要自己乱吃止泻药——这需要立即联系主管医生，因为可能需要使用糖皮质激素(如泼尼松0.5-1mg/kg/日)进行免疫抑制治疗。如果是单纯化疗引起的腹泻(如伊立替康)，除了补液之外，建议在腹泻发作的48小时内，暂时减少膳食纤维的摄入，改为低渣饮食：白粥、烂面条、去皮苹果泥。同时每日补充至少2000毫升的口服补液盐(含钠和钾)，防止电解质紊乱。
味觉改变是靶向药和免疫治疗中最被低估的副作用。有研究显示，约40%至70%的肺癌患者在使用靶向药物(如奥希替尼)后会出现味觉减退或金属味。这会导致厌食，进而引发体重下降。应对策略是：用酸味调味料(如柠檬汁、醋)来掩盖金属味;使用塑料餐具代替金属餐具;肉类可以用淡盐水浸泡30分钟后再烹饪，以减轻异味。如果味觉改变持续超过2周，请务必告知医生，必要时可更换药物或调整给药时间，但绝不能自行停药。
五、运动：营养的“放大器”，但不能蛮干
营养和运动是肺癌治疗期的“双轮驱动”。中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会2022年的专家共识指出：在无骨转移、无严重血小板减少(血小板≥50×10⁹/L)的前提下，推荐肺癌患者进行每周至少150分钟的中等强度有氧运动，外加每周2次的抗阻训练。中等强度的标准是“运动时能说话但不能唱歌”。对于正在接受放疗的肺癌患者，一项样本量为214例的随机对照试验显示，每日进行20分钟的步行加呼吸训练，可显著减少放射性肺炎的发生率(12.1%对26.4%，p=0.02)，同时改善6分钟步行距离。但请注意——如果体重下降已经超过5%，或者血红蛋白低于80g/L，或者正在发热，那么“运动”就要暂停，优先保证休息和营养补充。运动是放大器，但它不是替代品;在重度营养不良时，先“吃”后“动”，顺序不能颠倒。
请记住以下几点：第一，每周固定时间称重，如果体重在1个月内下降超过2公斤，或者3个月内下降超过5%，请立即联系你的临床营养师或主管医生，这不是矫情，这是“红旗征”。第二，从确诊治疗那一天起，就启动蛋白质优先策略，每天蛋白质吃够1.5克/公斤体重，吃不够就加口服营养补充剂，不要等到瘦了再补。第三，化疗前1周就开始预防性的少食多餐，不要等到恶心呕吐出现后再被动应对。第四，把营养监测当成治疗的一部分，而不是可有可无的“养生”。
治疗肺癌是一场硬仗，而营养是你手里最能掌控的那张牌。别让体重秤上的数字悄悄变成治疗顺利与否的晴雨表——你管好了这碗饭，就等于为化疗药和免疫细胞多添了一份弹药。愿每一位走在治疗路上的你，都能吃得下、扛得住、走得远。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持