讲师：李娟，石家庄市 河北医科大学第四医院 头颈放疗科 主任医师
很多家属在放疗开始前最焦虑的，不是“射线能不能杀死肿瘤”，而是“听说放疗后嘴里全烂了、水都咽不下去，是真的吗?”甚至有人因为害怕这种痛苦，宁可放弃术后辅助放疗。真相是：口腔黏膜炎和口干确实是头颈鳞癌放疗中最常见的不良反应，但它们并非“听天由命”。规范的口腔护理、精准的放疗技术和及时的医学干预，可以把严重程度降低一个等级。在调强放疗时代，严重的口腔黏膜炎和重度口干仍会发生，但通过规范护理可将重度反应的发生率压低约30%—50%。
一、为什么头颈放疗，嘴总是最先“遭殃”?
头颈部结构紧凑，唾液腺、口腔黏膜、舌体、咽部彼此相邻。放射线在杀灭肿瘤细胞时，不可避免地会照到这些快速增殖的正常细胞。口腔黏膜上皮细胞更新周期只有7—14天，对射线极其敏感，所以放疗第2—3周，黏膜就开始“报警”：充血、白斑、溃疡、剧痛。唾液腺的浆液性腺泡细胞同样脆弱，照射后唾液分泌量迅速下降，唾液变得黏稠、拉丝，患者常在放疗第1周就感到口干。
这里有一个关键数据：在未采取规范口腔护理的情况下，接受头颈放疗的患者中，3级及以上口腔黏膜炎的发生率可达40%—60%;而接受同步放化疗的患者，这一比例更高。一项纳入超过2000例头颈鳞癌患者的分析显示，同步放化疗组3级以上黏膜炎发生率约为单纯放疗组的1.5—2倍。口干方面，如果双侧腮腺平均剂量超过26 Gy，永久性口干的风险显著上升;而调强放疗技术可将腮腺平均剂量控制在20—26 Gy以下，使重度口干(CTCAE 3级)发生率从三维适形时代的约30%—40%降至10%—20%。
这就是为什么医生会反复强调：放疗前的牙科评估、放疗中的口腔护理，不是“可做可不做”，而是治疗的一部分。
二、口腔黏膜炎：不是“忍一忍就过去”的“必经之路”
口腔黏膜炎有明确的分级。1级：黏膜红斑、轻度疼痛;2级：片状溃疡、能进食固体;3级：融合性溃疡、只能进流食;4级：溃疡出血、无法进食。很多患者和家属误以为“烂到吃不下饭”是放疗的必然代价，但指南并不这么认为。
《中国头颈鳞癌放射治疗指南(2022版)》和美国国立综合癌症网络(NCCN)头颈肿瘤指南(2025年版)均推荐：从放疗第一天开始，就应启动标准化口腔护理。具体包括：
1. 每日用生理盐水或碳酸氢钠溶液漱口4—6次，每次含漱至少30秒。不要使用含酒精的漱口水。
2. 使用软毛牙刷，每餐后刷牙，牙刷每2—4周更换一次。
3. 放疗期间避免辛辣、过烫、过硬、酸性食物。食物温度控制在室温至40℃。
4. 如果出现疼痛，可在医生指导下使用含利多卡因的漱口液，或局部涂抹口腔凝胶。不要自行使用含激素的“偏方”。
5. 当出现3级黏膜炎时，可能需要暂停放疗1—3天，并给予营养支持。一项发表于《国际放射肿瘤学杂志》的研究显示，规范口腔护理可使3级黏膜炎发生率从52%降至28%，相对风险下降约46%。
这里有一个记忆点：口腔黏膜炎像一场“火灾”，最好的策略不是等它烧起来再救，而是在火星阶段就扑灭。放疗第1周就开始漱口、保湿、止痛，远比溃疡融合后再处理有效。
三、口干：那个被低估的“隐形杀手”
很多患者把注意力全放在黏膜炎上，却忽视了口干。口干不只是“喝水少”那么简单。唾液具有润滑、抗菌、缓冲酸、帮助消化和维持味觉的功能。唾液一旦减少，龋齿风险急剧上升，口腔念珠菌感染率升高，味觉改变导致食欲下降，甚至夜间因口干而频繁醒来。
更关键的是：口干可能是长期的。一项发表于《放射治疗与肿瘤学》的长期随访研究显示，接受调强放疗的头颈鳞癌患者中，约20%—30%在放疗后2年仍有中度以上口干;如果腮腺平均剂量超过26 Gy，这一比例可升至40%以上。而如果采用腮腺保护性调强放疗，将双侧腮腺平均剂量控制在20 Gy以下，2年重度口干发生率可降至5%—10%。
应对口干，需要分层策略：
· 放疗期间：每天饮水1500—2000ml，小口频饮。使用不含酒精的人工唾液或口腔保湿凝胶，每2—3小时一次。咀嚼无糖口香糖或含无糖硬糖，刺激残余唾液分泌。
· 放疗后：继续使用含氟牙膏，每3—6个月做一次牙科检查。避免含糖饮料和咖啡因。夜间可使用加湿器，床头放水杯。
· 药物方面：毛果芸香碱(匹罗卡品)可刺激唾液分泌，但需医生评估后使用，部分患者因出汗、心动过速等副作用无法耐受。
四、同步放化疗：反应更重，但管理更需精细
头颈鳞癌中，局部晚期患者常接受同步放化疗。顺铂、多西他赛、5-FU等药物本身就会加重黏膜炎和口干。一项纳入超过3000例患者的荟萃分析显示，同步放化疗组3级以上口腔黏膜炎的发生率约为单纯放疗组的1.8倍，且发生时间更早，常在放疗第2周就出现。
但这不意味着无法管理。关键策略包括：
1. 放疗前完成牙科处理：拔除无法保留的牙齿，治疗牙周炎，等待拔牙创愈合10—14天后再开始放疗。
2. 放疗期间每周至少称重1次。体重下降超过5%时，应启动营养支持，必要时放置鼻饲管或胃造瘘。不要等到“完全吃不下”再干预。
3. 使用重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子漱口液或口腔凝胶，部分研究显示可降低3级黏膜炎发生率，但需在医生指导下使用。
4. 疼痛管理：按阶梯使用止痛药。非阿片类无效时，及时使用阿片类。不要因为担心成瘾而硬扛。
五、行动清单：从今天开始能做的几件事
如果你或家人即将或正在接受头颈鳞癌放疗，请记住以下几点：
1. 放疗前：完成牙科评估，处理龋齿和牙周病。拔牙后等待10—14天再开始放疗。
2. 放疗第1天起：每天用生理盐水或碳酸氢钠漱口4—6次，软毛牙刷每餐后刷牙。不要用含酒精的漱口水。
3. 出现疼痛时：及时告诉医生，不要忍。含利多卡因的漱口液、口腔凝胶、阶梯止痛药都是标准手段。
4. 体重监测：每周称重。体重下降超过5%时，立即启动营养支持。每天饮水1500—2000ml，小口频饮。
5. 放疗后：继续使用含氟牙膏，每3—6个月看一次牙医。口干持续者可使用人工唾液、加湿器，必要时在医生指导下使用毛果芸香碱。
口腔黏膜炎和口干，不是放疗的“必修课”，而是可以管理的“副作用”。你不需要独自硬扛，也不需要在恐惧中放弃治疗。规范护理、及时沟通、科学应对，是穿过这段艰难时光最可靠的路。
本项目由北京医学检验学会发起，先声再明公益支持