讲师：许友毅，安徽省肿瘤医院放疗科主治医师
“3 月 5 日：今天开始化疗，护士说用的是 FOLFOX 方案，输液袋上写着‘奥沙利铂’，还有个小泵在慢慢输 5 - 氟尿嘧啶，不知道这些药效果怎么样，会不会很疼？3 月 12 日：口服的卡培他滨已经吃了一周，手脚有点发麻，医生说是正常副作用，让我多保暖……” 结直肠癌化疗患者小吴的用药日记里，满是对化疗药物的好奇与担忧。而对需要靶向治疗的患者来说，“用什么药”“怎么选药” 同样是绕不开的问题 —— 靶向药不像化疗药那样 “广谱”，它需要精准匹配肿瘤靶点，选对药物才能发挥作用。很多患者听说 “靶向药效果好、副作用轻”，却不知道自己适合哪种，也不清楚不同靶向药的特点。今天就结合最新诊疗指南和临床案例，聊聊结直肠癌靶向治疗用什么药，帮大家理清靶向药的选择逻辑与适用场景。
先明确靶向药的 “核心原则”：不是所有结直肠癌患者都能用靶向药，也不是 “越贵的药越好”，关键是 “找到匹配的靶点”—— 就像钥匙配锁，只有靶点对应，药物才能精准杀伤肿瘤细胞。肿瘤内科医生在解读时强调：“用靶向药前必须做基因检测，重点看 RAS、BRAF、HER2、dMMR/MSI-H 这几个靶点，不同靶点对应不同的靶向药，没有靶点的患者用了靶向药，不仅没效果，还可能增加副作用风险。” 比如 RAS 野生型患者适合抗 EGFR 类靶向药，RAS 突变型患者则要选抗 VEGF 类药物，靶点不同，用药方向完全不同。
抗 VEGF 类靶向药 “最常用这两种”，不用严格匹配 RAS 状态，适用范围广，是晚期结直肠癌的 “基础靶向药”。这类药物主要通过抑制肿瘤血管生成，切断肿瘤的 “营养供应”，从而抑制肿瘤生长，常用的有两种：第一种是贝伐珠单抗，需要静脉输注，通常每 2 周或每 3 周一次，可与多种化疗方案（如 FOLFOX、FOLFIRI、XELOX）联合，用于晚期结直肠癌的一线、二线治疗，也可用于部分早期高危患者的术后辅助治疗，副作用主要是高血压、蛋白尿、轻度出血（如鼻出血），只要控制好血压、定期监测尿常规，大多数患者都能耐受；第二种是雷莫西尤单抗，同样是静脉用药，主要用于贝伐珠单抗耐药后的晚期患者，或无法手术切除的晚期患者，可联合伊立替康等化疗药使用，副作用与贝伐珠单抗类似，但发生率更低，适合对贝伐珠单抗不耐受的患者。患者老周晚期结肠癌 RAS 突变，用贝伐珠单抗联合 FOLFOX 治疗，“虽然血压有点升高，但每天吃降压药就能控制，治疗 3 个月后肿瘤缩小了 30%，效果比预期好”。
抗 EGFR 类靶向药 “常用这两种”，但有严格的靶点要求 —— 必须是 RAS 野生型，否则用药无效，适合肿瘤位置偏左（如降结肠、直肠）的患者。这类药物能阻断 EGFR 信号通路，抑制肿瘤细胞增殖，常用的有两种：第一种是西妥昔单抗，需要静脉输注，每周一次或每两周一次，常与 FOLFOX 或 FOLFIRI 方案联合，用于 RAS 野生型的晚期左半结直肠癌患者，副作用主要是皮疹（面部、胸部轻微皮疹）、腹泻，皮疹严重时可涂保湿霜或遵医嘱用抗过敏药，大多数患者能逐渐适应；第二种是帕尼单抗，也是静脉用药，用法与西妥昔单抗类似，但副作用更轻，且无需联合化疗，单药使用也能控制病情，适合无法耐受化疗的老年患者或晚期维持治疗，不过价格相对较高，且同样只适用于 RAS 野生型患者。患者小张晚期直肠癌 RAS 野生型，用西妥昔单抗联合 FOLFIRI 治疗，“刚开始脸上有点皮疹，涂了保湿霜后慢慢好了，治疗 2 个月后便血、腹痛的症状都消失了，复查显示肿瘤明显缩小”。
BRAF 突变患者 “新增靶向药组合”，以往这类患者靶向治疗选择少，现在 “BRAF 抑制剂 + 抗 VEGF 药” 成了新方向。BRAF 突变在结直肠癌中的发生率约 5%-10%，这类患者病情进展快、预后较差，以往靶向治疗效果有限，最新指南推荐 “BRAF 抑制剂联合抗 VEGF 药” 的方案：常用的是维莫非尼（BRAF 抑制剂）联合贝伐珠单抗，或达拉非尼（BRAF 抑制剂）+ 曲美替尼（MEK 抑制剂）联合贝伐珠单抗，通过双重抑制肿瘤信号通路，增强抗癌效果，适用于晚期 BRAF 突变的结直肠癌患者，副作用主要是发热、关节痛、轻度皮肤瘙痒，通过对症处理（如退烧药、止痛药）能有效缓解。患者老陈晚期结肠癌 BRAF 突变，之前用化疗效果差，改用维莫非尼联合贝伐珠单抗后，“发热时吃片退烧药就好，治疗 1 个月后腹痛减轻，复查显示转移灶稳定，终于不用再担心病情快速进展了”。
HER2 扩增患者 “有了专属靶向药”，这类患者虽然少见（约 3%-5%），但以往缺乏有效治疗手段，现在双靶向联合成了优选。HER2 扩增的结直肠癌患者，肿瘤生长依赖 HER2 信号通路，常用的靶向药是 “抗 HER2 双靶向组合”：曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗，两者均为静脉用药，每 3 周一次，无需联合化疗，就能达到较好的抗癌效果，副作用主要是轻度心功能影响（如左心室射血分数轻微下降）、皮疹，治疗期间定期监测心功能即可，适合 HER2 扩增的晚期结直肠癌患者，尤其适合对化疗和抗 VEGF 药耐药的患者。患者李阿姨晚期结肠癌 HER2 扩增，用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗治疗，“没有出现严重副作用，治疗 3 个月后肿瘤缩小了 40%，现在能正常做饭、散步，生活质量比化疗时好太多”。
dMMR/MSI-H 患者 “可转向免疫靶向药”，虽然严格来说是免疫治疗，但作用机制类似靶向药，且无需匹配传统靶点，适合对其他靶向药无效的患者。dMMR/MSI-H（微卫星不稳定型 / 错配修复缺陷型）的结直肠癌患者，肿瘤细胞存在较多基因突变，容易被免疫系统识别，常用的 “免疫靶向药” 是帕博利珠单抗或纳武利尤单抗，均为静脉用药，每 3 周或每 6 周一次，单药使用即可，副作用主要是免疫相关反应（如甲状腺功能异常、轻度肺炎），发生率低且可控，适合晚期 dMMR/MSI-H 患者，或对化疗、抗 VEGF/EGFR 药耐药的患者。患者小王晚期结肠癌 dMMR/MSI-H，用帕博利珠单抗治疗，“只出现轻微的甲状腺功能减退，吃点补充甲状腺素的药就好，治疗 4 个月后肿瘤完全消失，现在已经回归正常工作”。
靶向药 “用药注意事项要记牢”，别觉得 “副作用轻就可以随便用”，规范用药、定期监测，才能保证疗效和安全。使用靶向药期间，有几点必须注意：一是严格遵医嘱用药，不要自行增减剂量或停药，比如贝伐珠单抗需要按时输液，漏用可能影响疗效；二是定期复查，除了常规的肿瘤标志物、影像学检查，还要针对性监测副作用，比如用抗 VEGF 药要查血压、尿常规，用抗 EGFR 药要查皮肤情况；三是出现副作用及时处理，不要硬扛，比如皮疹严重时及时找医生开药膏，高血压时按时吃降压药，避免副作用加重影响治疗；四是注意药物相互作用，用靶向药期间若需要吃其他药（如感冒药、降压药），必须提前咨询医生，避免药物相互作用导致不良反应。患者小张用西妥昔单抗期间出现严重皮疹，及时就医调整用药后，“皮疹很快缓解，没有影响后续治疗，现在每次复查都会主动跟医生说皮肤情况”。
总的来说，结直肠癌靶向治疗用药需根据靶点选择：抗 VEGF 类（贝伐珠单抗、雷莫西尤单抗）适用范围广，抗 EGFR 类（西妥昔单抗、帕尼单抗）仅适用于 RAS 野生型，BRAF 突变患者可选 BRAF 抑制剂联合抗 VEGF 药，HER2 扩增患者用双抗 HER2 靶向药，dMMR/MSI-H 患者可尝试免疫靶向药。用靶向药前必须做基因检测，用药期间规范监测，才能让靶向药精准发挥作用，助力患者对抗癌症。
本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持