讲师：王俊斌，蚌埠医科大学第一附属医院肿瘤内科主任医师
“病友说现在有免疫治疗，不用化疗也能治癌症，我这种局部晚期能不能用？会不会有奇效？” 随着免疫治疗在癌症领域的应用越来越广，不少局部晚期乳腺癌患者开始关注这种 “新疗法”，既期待它能替代副作用大的化疗，又担心自己不符合适用条件。事实上，免疫治疗并非适用于所有局部晚期患者，目前主要针对特定分型、特定情况的患者，且多作为联合治疗的一部分，而非单一 “神药”。今天就从免疫治疗的适用人群、疗效证据、使用方式三个方面，帮大家客观认识局部晚期乳腺癌的免疫治疗，避免盲目期待或误解。
一、免疫治疗的适用前提：仅针对特定分型与情况
局部晚期乳腺癌能否使用免疫治疗，核心取决于 “肿瘤分型” 和 “病情阶段”，目前仅三阴性局部晚期乳腺癌患者有明确的免疫治疗获益证据，其他分型患者暂不推荐常规使用。
三阴性局部晚期乳腺癌是免疫治疗的主要适用人群。三阴性乳腺癌因缺乏 HER2 靶点和激素受体，无法使用靶向治疗和内分泌治疗，传统治疗以化疗为主，但疗效有限、复发风险高。而免疫治疗通过激活患者自身免疫系统，识别并杀灭癌细胞，为三阴性患者提供了新的治疗选择。临床研究显示，PD-L1 阳性（免疫组化检测≥1%）的三阴性局部晚期患者，采用 “免疫治疗 + 化疗” 的新辅助治疗方案，病理完全缓解率（病灶消失）可达 40%-50%，远高于单纯化疗的 20%-30%；术后辅助免疫治疗也能降低 20%-30% 的复发转移风险，尤其适合肿瘤负荷大、淋巴结转移较多的高危患者。
HER2 阳性和激素受体阳性局部晚期患者，暂不推荐常规免疫治疗。目前针对这两类分型的免疫治疗临床试验，尚未显示出明确的疗效优势 ——HER2 阳性患者通过 “双靶联合化疗” 已能获得较好的疗效，添加免疫治疗后并未进一步提升病理完全缓解率，反而增加了副作用风险；激素受体阳性患者对内分泌治疗敏感，免疫治疗联合内分泌治疗的疗效也未超过现有标准方案。因此，这两类患者若未参与临床试验，不建议常规使用免疫治疗，以免增加经济负担和副作用风险。
局部晚期患者使用免疫治疗，需满足 “无远处转移” 和 “PD-L1 阳性”。即使是三阴性患者，若已出现肺、肝、骨等远处转移（转为晚期乳腺癌），或 PD-L1 检测为阴性，免疫治疗的疗效会显著下降，甚至无效。PD-L1 阳性是免疫治疗起效的重要标志 ——PD-L1 表达越高，免疫治疗获益越明显，PD-L1 阴性患者的免疫治疗有效率不足 10%，通常不推荐使用。因此，三阴性局部晚期患者在考虑免疫治疗前，需先进行 PD-L1 检测，明确表达状态后再做决定。
二、免疫治疗的疗效特点：并非 “立竿见影”，需联合使用
局部晚期乳腺癌的免疫治疗并非 “单一使用就能起效”，也不是 “无副作用的完美疗法”，其疗效有明确特点，需结合其他治疗方式，才能发挥最大价值。
免疫治疗多与化疗联合，而非单独使用。目前局部晚期乳腺癌的免疫治疗，主要用于新辅助治疗阶段（术前），且需与化疗联合 —— 化疗能通过杀灭癌细胞，释放肿瘤相关抗原，增强免疫系统对癌细胞的识别能力，与免疫治疗形成 “协同效应”，提升疗效。比如三阴性局部晚期患者采用 “阿替利珠单抗 + 白蛋白紫杉醇” 新辅助治疗，病理完全缓解率比单纯化疗提升 20% 以上；若单独使用免疫治疗，起效慢、疗效有限，无法满足局部晚期患者 “快速缩小肿瘤、为手术创造条件” 的需求。
免疫治疗起效较慢，但疗效持续时间长。与化疗 “快速杀灭癌细胞、短期内缩小肿瘤” 的特点不同，免疫治疗需要时间激活免疫系统，通常在治疗 2-3 个周期后才逐渐显现疗效，部分患者甚至需要 4 个周期才能看到肿瘤缩小。但一旦起效，疗效持续时间较长，术后复发风险降低更显著 —— 临床数据显示，接受免疫治疗的三阴性局部晚期患者，2 年无病生存率比单纯化疗者高 15%-20%，且复发后再次治疗的有效率也更高。
免疫治疗有独特副作用，需密切监测。免疫治疗的副作用与化疗不同，主要是 “免疫相关不良反应”，即免疫系统过度激活攻击正常组织，常见的有皮疹、腹泻、甲状腺功能异常（甲亢或甲减），少数患者可能出现严重不良反应（如免疫性肺炎、心肌炎、肝炎），发生率虽低（5%-10%），但可能危及生命。因此，使用免疫治疗期间需定期监测相关指标，如甲状腺功能、肝功能、胸部 CT，出现皮疹、腹泻、乏力等症状时及时就医，必要时使用激素抑制免疫反应，避免不良反应加重。
三、免疫治疗的使用场景：新辅助治疗为主，术后辅助治疗为辅
目前局部晚期乳腺癌的免疫治疗，主要应用于新辅助治疗阶段，术后辅助治疗的应用仍在临床试验中，需严格按指南推荐使用。
新辅助治疗是免疫治疗的主要场景。对于 PD-L1 阳性的三阴性局部晚期患者，若肿瘤较大（直径＞5cm）、腋窝淋巴结转移较多，或希望提升病理完全缓解率，可在医生指导下选择 “免疫治疗 + 化疗” 的新辅助方案，通常治疗 4-6 个周期后评估疗效，肿瘤缩小至可手术范围后进行手术，术后根据病理结果决定是否继续免疫治疗。比如肿瘤直径 8cm、PD-L1 阳性的三阴性患者，采用 “帕博利珠单抗 + 化疗” 新辅助治疗 4 周期后，肿瘤缩小至 3cm，顺利完成保乳手术，术后再进行 2 周期免疫治疗巩固疗效。
术后辅助免疫治疗需严格筛选患者。目前仅 “新辅助治疗后未达到病理完全缓解的高危三阴性局部晚期患者”，推荐术后辅助免疫治疗，以进一步降低复发风险；若新辅助治疗后已达到病理完全缓解，术后无需再进行免疫治疗，仅需定期随访。术后辅助免疫治疗的疗程通常为 6-12 个月，具体时长需根据患者耐受性和病情调整，避免过度治疗增加副作用风险。
免疫治疗可参与临床试验，获得更多治疗机会。对于不符合常规免疫治疗条件的局部晚期患者，如 HER2 阳性、激素受体阳性或 PD-L1 阴性的三阴性患者，可咨询医生是否有相关临床试验，如 “免疫治疗 + 靶向治疗”“免疫治疗 + 内分泌治疗” 的试验，既能获得最新治疗方案，又能减轻经济负担（多数临床试验免费提供药物）。但参与前需充分了解试验目的、风险与获益，签署知情同意书，按要求完成治疗和随访。
四、误区澄清：免疫治疗不是 “最后的救命稻草”，也不是 “人人适用”
很多患者将免疫治疗视为 “化疗无效后的最后选择”，或认为 “所有局部晚期患者都能使用”，这些认知存在误区：
免疫治疗并非 “化疗无效后的备选”，而是 “符合条件患者的一线联合治疗方案”。对于 PD-L1 阳性的三阴性局部晚期患者，应在治疗初期就考虑 “免疫治疗 + 化疗” 的新辅助方案，而非等到化疗无效后再使用 —— 早期使用能更有效地激活免疫系统，提升病理完全缓解率，为长期生存打下基础；若化疗无效后再使用，免疫系统可能已受损，疗效会显著下降。
免疫治疗不是 “人人适用”，需严格按分型和 PD-L1 状态选择。HER2 阳性、激素受体阳性的局部晚期患者，以及 PD-L1 阴性的三阴性患者，盲目使用免疫治疗不仅无效，还可能因副作用影响身体状况，延误规范治疗时机。因此，使用前必须进行 PD-L1 检测和分型确认，在医生指导下选择，避免盲目尝试。
总的来说，局部晚期乳腺癌可以使用免疫治疗，但仅适用于 PD-L1 阳性的三阴性患者，且多作为新辅助治疗阶段的联合方案，需结合疗效特点和副作用风险综合判断。若对免疫治疗有疑问，可与肿瘤科医生充分沟通，了解自身是否符合适用条件、选择哪种免疫药物，在规范指导下使用，才能最大限度发挥免疫治疗的价值，为控制病情提供新的助力。
本项目由北京医学检验学会发起，齐鲁制药公益支持